فرم ثبت عوارض دارویی

نام

نام خانوادگی

جنسیت

باردار

شماره موبایل جهت پیگیری

سابقه حساسيت به دارو،مواد غذايي و رنگ ها

سابقه هر گونه عارضه دارويي تجربه شده در گذشته

در صورت وجود بيماري زمينه اي و يا سابقه بيماري موارد را توضيح دهيد.

نام دارو

مقدارو نحوه مصرف دارو

شماره سري ساخت (Lot)

قدرت دارويي

تاریخ تولید

شکل دارو (قرص , کپسول , شربت و...)

تاریخ انقضا

شرح عارضه

آيا عارضه منجر به بستري شدن در بيمارستان شده؟

تاريخ شروع عارضه

آيا عارضه برطرف شده؟

آيا عارضه منجر به فوت شده؟

اقدامات و درمان هاي صورت گرفته جهت مديريت عارضه ؟

نام دارو

شکل دارويي

قدرت دارويي

نحوه و مقدار مصرف

برند

نام و نام خانوادگي

شهر و استان محل سکونت

شغل و تحصيلات

مدارک ضميمه شامل برگه آزمايش , برگه زرد ADR و ... را بارگزاری نمایید.

بارگزاری فایل

انتخاب فایل