فرم ثبت عوارض دارویی

نام

نام خانوادگی

جنسیت

باردار

شماره موبایل جهت پیگیری

سابقه حساسیت به دارو،مواد غذایی و رنگ ها

سابقه هر گونه عارضه دارویی تجربه شده در گذشته

در صورت وجود بیماری زمینه ای و یا سابقه بیماری موارد را توضیح دهید.

نام دارو

مقدارو نحوه مصرف دارو

شماره سری ساخت (Lot)

قدرت دارویی

تاریخ تولید

شکل دارو (قرص , کپسول , شربت و...)

تاریخ انقضا

شرح عارضه

آیا عارضه منجر به بستری شدن در بیمارستان شده؟

تاریخ شروع عارضه

آیا عارضه برطرف شده؟

آیا عارضه منجر به فوت شده؟

اقدامات و درمان های صورت گرفته جهت مدیریت عارضه ؟

نام دارو

شکل دارویی

قدرت دارویی

نحوه و مقدار مصرف

برند

نام و نام خانوادگی

شهر و استان محل سکونت

شغل و تحصیلات

مدارک ضمیمه شامل برگه آزمایش , برگه زرد ADR و ... را بارگزاری نمایید.

بارگزاری فایل

انتخاب فایل