فرم ثبت شکايت از محصول

ثبت شکايت از محصول

نام

نام خانوادگی

سن

شهر/ استان محل سکونت

جنسیت

شماره موبایل جهت پیگیری

نام دارو

تارخ توليد و انقضا

قدرت دارويي

شماره سري ساخت (LOT)

شکل دارويي (قرص,کپسول , شربت و ...)

مقدارو نحوه مصرف

شرح شکايت دارويي

مدارک ضميمه (تصوير محصول , جعبه و...)

انتخاب فایل

آدرس دفتر مرکزی : بلوار آفریقا، نرسیده به چهارراه جهان کودک، کوچه ناوک، پلاک 3، طبقه 5
کدپستی: 1518646177

آدرس کارخانه : قزوین، شهرصنعتی البرز، خیابان حکمت هشتم
کدپستی: 3431957693